Articulación Temporomandibular
       

La articulación temporomandibular conecta la mandíbula al cráneo, cuando estas articulaciones están fatigadas o dejan de funcionar adecuadamente puede provocar dolores de cabeza, dolor mandibular, dolor de oído y dificultad para masticar por lo cual debe hacerse un tratamiento y solucionar estos problemas.

 

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO… UNA SOLUCIÓN CONSERVADORA PARA LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR

RESUMEN 
Hoy en día podemos definir como una oclusión fisiológica a toda aquella que no presenta signos ni síntomas de inestabilidad (hipermobilidad, hipersensibilidad y desgastes excesivos acompañados o no por dolores musculares o chasquidos articulares).
Pero, ¿qué conceptos oclusales manejamos en pacientes que presentan problemas generalmente como consecuencia de tratamientos restauradores realizados en la misma relación intermaxilar que lo llevaron a la destrucción de su sistema?

Es el objetivo primordial de este trabajo el describir un tratamiento simple y poco invasivo que logra devolverle la función y estabilidad al sistema estomatognático de una forma predecible

INTRODUCCIÓN 

La posición fisiológica de los cóndilos en su respectiva fosa glenoidea depende del cumplimiento de dos puntos importantes: 
1.- Sincronización completa de la función muscular y 
2.- Ausencia de interferencias oclusales.
 

SINCRONIZACIÓN COMPLETA DE LA FUNCIÓN MUSCULAR 

La función muscular coordinada del sistema masticatorio se da siempre como resultado de la integración correcta de todos sus elementos, es por esto importante el determinar, inicialmente, su estado. 
Muchos pacientes a los que se les realiza odontología restauradora primaria, sufren como consecuencia de la misma, alteraciones mínimas en su relación oclusal que repercuten en la posición final de cóndilo mandibular en su respectiva fosa.  Otros tantos presentan problemas similares como consecuencia de movimientos ortodónticos que no respetan patrones fisiológicamente determinados.  Generalmente estas pequeñas discrepancias pasan desapercibidas por el operador y por el paciente, siendo el primer signo característico de esta inestabilidad los desgastes excesivos que se presentan principalmente a nivel gingival (lesiones abfractivas) de premolares (foto 1), molares e incluso a nivel de incisivos (este orden guarda relación con su cronología de aparición).
 
Estas lesiones deben de diferenciarse de las lesiones de V clase causadas por erosión (química) y por abrasión (mecánica).

Foto 1: Lesiones abfractivas en piezas #24 y 25

 

FUNCIÓN MUSCULAR COORDINADA 

Es de suma importancia que el odontólogo conozca los eventos que se suscitan durante los diferentes movimientos mandibulares. Durante el cierre mandibular sólo deben estar activos los músculos elevadores masetero, temporal y pterigoideo interno, los cuales llevan a los cóndilos hacia arriba (temporal y masetero) y hacia adentro (pterigoideo interno), haciendo que los cóndilos mandibulares lleguen a ubicarse en su posición de relación céntrica, esto es, contra la eminencia articular y asentado contra hueso compacto a nivel del polo medio de la fosa glenoidea.
Todo lo contrario debe de ocurrir durante la apertura, esto es, relajación de los músculos elevadores y contracción de los músculos depresores suprahioideos y el haz inferior del pterigoideo externo.  Es este último el de mayor importancia en este evento debido a su inserción en el borde anterior del cuello del cóndilo mandibular, lo que hace que este músculo guíe el movimiento de apertura hacia abajo y adelante contra la eminencia articular. 
Sola falta un músculo del sistema que mencionar y este es el haz superior del pterigoideo externo que cumple una función antagónica al haz inferior que ayuda al mantenimiento de la alineación del complejo cóndilo disco.  Cuando este músculo se contrae (durante el cierre) produce la liberación de la tensión del ligamento retrodiscal y del estrato elástico superior, haciendo que el disco rote hacia delante y se mantenga la zona de carga de los cóndilos sobre la porción media (avascular y anerviosa) del disco, y todo lo contrario ocurrirá durante el movimiento de apertura, esto es, liberación de su contracción lo que permite que la tensión del ligamento retrodiscal y estrato elástico superior roten al disco hacia atrás para así mantener, la zona de carga.
 

AUSENCIA DE INTERFERENCIA OCLUSALES 

Es de conocimiento de todos que las fuerzas oclusales que no causan daño a la estructura dentaria y periodontal son las que están dirigidas longitudinalmente al eje del diente.

Contactos oclusales paralelos al eje dentario

Una interferencia oclusal es exactamente lo contrario, esto es, un contacto dentario ubicado en las inclinaciones bucales, linguales, o distales de cúspides funcionales o no funcionales.  

 

Interferencia en inclinación bucal

   Interferencia en inclinación lingual 

 

Interferencia en inclinación distal

 

Estas interferencias producen desviaciones mandibulares en diferentes sentidos, lo que obliga a los cóndilos a salirse de su fosa glenoidea para permitir que ocurra la máxima intercuspidación dentaria durante el cierre, dicho de otra manera, como consecuencia de una interferencia se produce una “función muscular incoordinada”.
 
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES 
Las interferencias oclusales se clasifican de acuerdo a su dirección de deslizamiento en:  
1.- Interferencias al arco de cierre, las que deslizan a la mandíbula hacia delante (foto 2). 
2.- Interferencias a la línea de cierre, las que deslizan la mandíbula hacia los lados (hacia las mejillas o lengua) (foto 3). 
Todas las interferencias al arco de cierre se localizan en inclinaciones distales de molares y/o premolares mandibulares o en inclinaciones mesiales de molares y/o premolares maxilares, mientras que las interferencias a la línea de cierre  se van a encontrar en las inclinaciones bucales o linguales de premolares o molares tanto mandibulares como maxilares. 

 

Foto 2: Contacto prematuro en inclinación distal de #36

La flecha negra indica la dirección del deslizamiento  (hacia delante)

 

Foto 3: Contacto prematuro en inclinación lingual de pieza # 47
            La flecha verde indica la dirección de deslizamiento (hacia la mejilla).

LA SOLUCIÓN 
El tratamiento que escojamos para este tipo de problemas dependerá de la complejidad del mismo, pero siempre será sensato el iniciar un tratamiento con los cóndilos en su posición fisiológica y esto lo logramos realizando un ajuste oclusal por desgaste selectivo, que en muchos casos, será el único tratamiento que vamos a realizar. 
En el caso clínico que presentaremos a continuación podremos observar la ausencia completa de odontología restauradora, pero la presencia de desgastes excesivos y lesiones abfractivas que corroboraban, junto con la presencia de sintomatología dolorosa, nuestro diagnóstico de disfunción témporo mandibular. 
Con el uso de rollos de algodón procedemos a desactivar la memoria propioceptiva de los músculos de la zona (foto 4), principalmente el haz inferior del pterigoideo externo quién es el responsable de que los cóndilos no lleguen a su posición fisiológica (esto puede tomar varios minutos).

 

Foto 4: Provocando relajación muscular

Luego, a través de la técnica de manipulación bimanual de Dawson (foto 5) guiamos a los cóndilos a su posición fisiológica y una vez que hemos comprobado que los cóndilos están en céntrica (esto se logra solamente cuando no hay presencia de sintomatología en máxima carga de los cóndilos), guiamos a la mandíbula hacia el cierre y le pedimos al paciente que nos indique con alguna seña el momento en que sienta su primer contacto (foto 6).

 

Foto 5: Técnica de manipulación  

 

Foto 6: Primer contacto, nótese como no hay máxima intercuspidación

En este punto le pedimos al paciente que provoque un cierre completo, esto hará que deslice su mandíbula desde el primer contacto hasta máxima intercuspidación. Es importante que observemos la dirección del deslizamiento para saber donde buscar luego el contacto prematuro (ver cuadro de clasificación de interferencias oclusales). 

Observen la foto 7 y compárenla con la foto 6, podemos concluir entonces que ha habido un deslizamiento anterior de aproximadamente 2mm y uno hacia la izquierda de aproximadamente 1mm (fíjense en la línea media de ambas fotos), lo que nos indica que el primer contacto dentario está localizado en una inclinación distal de un molar inferior y en una inclinación lingual de un molar superior (foto 8), lo que la hace una interferencia combinada

Foto 7: Máxima intercuspidación

 

Foto 8: Interferencia combinada

 

SECUENCIA CLINICA DEL AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO 

  1. Desgaste de todas las interferencias en céntrica
  2. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de trabajo
  3. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de balance
  4. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de trabajo
  5. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de balance
  6. Desgaste de todas las interferencias en protrusiva (guía anterior)

 
Desgastes de todas las interferencias en céntrica

 

El objetivo es lograr puntos solo y exclusivamente en cúspides funcionales, surcos centrales y rebordes marginales, todo lo que se sale de este marco debe ser eliminado

 

Desgastes de todas las interferencias en lateralidad

 

 

 

 

Desgastes de todas las interferencias en protrusiva

 

 

  

 

 

 

 

Como resultado final obtenemos contactos simultáneos y con igual intensidad en toda la arcada dentaria, permitiendo siempre que lo cóndilos lleguen a relación céntrica (posición fisiológica determinada por músculo). 
En este caso en particular se obtuvo: cero interferencias en céntrica, función de grupo (canino y primer premolar) en lateralidad derecha y guía canina pura en lateralidad izquierda.
 

CONCLUSIONES 

Todos los tratamientos restaurativos deben de estar apegados a conceptos oclusales que respeten siempre los parámetros fisiológicos determinados por la función muscular, de lo contrario nuestros tratamientos terminarán provocando, tarde que temprano, un desbalance ocluso/muscular.